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关于印发《池州市贵池区2014年度新型农村合作医疗补偿实施方案》的通知


日期:2014-1-22 15:30:08    

各镇人民政府、街道办事处、区直各有关单位:

根据省卫生厅、省财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2014版)〉的通知》(皖卫农201319号)的文件要求,结合我区新型农村合作医疗工作实际,制定了《池州市贵池区2014年度新型农村合作医疗补偿实施方案》,现印发给你们,请遵照执行。

 

 

池州市贵池区新型农村合作医疗管理委员会

20131231

 

报:省农合办,市农合办,区委办,区人大办,区政府办,区政协办。

《池州市贵池区2014年度新型农村

合作医疗补偿实施方案》

一、指导思想

以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导,以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求,根据2014年我区新农合基金总量,为科学合理使用新农合基金,让参合病人得到更多的实惠。结合我区2013年新农合运行的实际情况,制定本方案。

二、基本原则

(一)着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊;确需住院的,首选当地基层定点医疗机构住院。

(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;积极探索建立新农合“大病保险”制度,实施住院按病种付费等新农合基金支付方式改革,确保基金安全。

三、参合对象

凡属农业户口、户籍在我区的农村居民(含外出务工、经商、上学、失地农民以及虽然是城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民);户籍未转移但长期居住在本地的外地农民;鼓励为即将于2014年度出生的婴儿缴纳参合资金;农村户口的中小学生须随家长一起参加新农合。

四、筹资标准

采取农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,农民须以家庭为单位缴费参加新农合,不得选择性参合。2014年度参合对象缴费标准提高到每人每年70元,中央、省和区级财政承担320 元。经区民政部门确认的农村五保户、低保户、重点优抚对象,应由其个人承担的70元资金由区民政部门统一缴纳。

五、基金用途

新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配:

(一)当年结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%(含风险基金)。

(二)门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%

(三)医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费。新农合支付政策将另文规定。

(四)大病保险基金。根据省发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(皖发改社会〔20121012号)精神,在我区探索建立新农合大病保险制度,2014年初步按每参合人口15元的标准筹集解决大病保险基金。

(五)住院补偿基金(包括按病种付费的住院统筹基金)。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。

六、定点医疗机构分类

将省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不实行即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构参照或低于Ⅴ类执行。

七、住院补偿

(一)起付线和补偿比例

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平和类别的不同分别设置不同的起付线和补偿比例。

1、起付线的设定

起付线根据各定点医疗机构2013年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定(取本方案下发前连续12个月的数据计算,四舍五入,取整数值)。不同的医疗机构实行不同的起付线。同时通过提高区外及省市级医疗机构起付线的方式,逐步引导病人向区内医疗机构就诊。

2、补偿比例的确定

在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表:

医疗机构分类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

各类主要所指

乡镇一级医院(卫生院)

县城一级二级医院

城市一级二级医院

城市三级医院

被处罚

的医院

可报费用扣除起付线后的补偿比例

90%

80%

75%

70%

55%

注:1、对 “国家基本药物”和 “安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,实行即时结报且新农合系统与医院管理系统成功对接的医疗机构在表中报销比例的基础上增加10个百分点。

2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例,比表中的比例下调5个百分点。3、在区内非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销,新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种,报销办法另行规定。

有关说明:

1)全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类定点医疗机构的起付线均由省农合办统一按公式计算,并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行。我区Ⅰ类医疗机构的起付线为150元;Ⅴ类医疗机构名单,根据省、市、区卫生行政部门和新农合暗访或查处情况确定,其起付线和补偿比例由省农合办统一计算、统一确定,统一维护,定期公布。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前,必须经省农合办与市区农合办联合现场检查验收。

2)多次住院,分次计算起付线,起付线以下费用个人自付。但Ⅱ类(含Ⅱ类)、二级以上(含二级)医疗机构及省外民营医疗机构(预警医院除外)住院患者的起付线从第二次开始逐次减少100元至最低100元。需要分疗程间断多次住院的特殊慢性病,在同一医院治疗的,一个年度内只设该年度的首次住院起付线。对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。

3)参合患者住院实际补偿金额计算方法:第一步计算住院总费用中的可补偿费用(即剔除不符合补偿范围的费用),减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%(非即时结报医院无此条补偿政策)。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比,如达不到保底补偿标准的,按“保底补偿”有关规定执行(详见后述)。

4参合患者在区外(省内)医疗机构住院补偿比例比照划定的Ⅳ类医疗机构标准补偿,起付线在区内同级同类别最高起付线医院的基础上增加200元;参合患者在区外(省外)医疗机构住院补偿比例比照划定的Ⅳ类医疗机构标准补偿,起付线在省内同级同类别最高起付线医院的基础上增加400元;参合患者在省农合办预警通报之列的省外医院住院起付线为4000元,补偿金额按医疗总费用减去起付线后的剩余总费用乘以20%予以补偿,封顶线不超过1万元。参合农民到此类医院住院,首次住院的,按上述待遇补偿;再次住院的,不予补偿。

5)基于基本医疗保险的普遍原理,鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念,任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%

(二)住院保底补偿

“保底补偿”是指:按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比,如低于保底补偿比例Y%,则按(住院总费用-起付线)×Y%计算其补偿金额。

在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的,对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”,各费用段的保底补偿比例(Y值)

住院费用段

5万元以下部分

5--10万元段

10万元以上部分

保底补偿比例

40%

50%

60%

注:实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表规定,另文规定。

(三)住院补偿封顶线

参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额为20万元,不含大病保险补偿金额。

(四)住院分娩补助(补偿)

参合产妇住院分娩(含手术产)定额补助500元。分娩合并症、并发症住院的,其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿,1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行,但不再享受定额补助。

(五)按病种付费住院补偿

实行按病种付费的住院患者补偿,不设起付线,不设封顶线,不受药品目录及诊疗项目目录限制,新农合基金实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。我区按病种付费补偿政策另文规定。

(六)大病再补偿

12014年我区参合患者,在一个自然年度内因患大病住院(含参照住院补偿),在享受新农合补偿的同时,可享受大病再补偿。

2、参合患者因病住院(不含住院分娩)新农合首次补偿后,个人自付费用年度累计超过2万元以上部分纳入新农合大病再补偿范围。

3、新农合大病再补偿对个人负担的自付医药费用实行“分段按比例累计补偿”,起付线为2万元,各费用段对应补偿比例如下:

个人负担的自付医药费用段

2-10万元段

10万元以上部分

补偿比例

40%

50%

4、为规范基金管理,确保群众方便、快捷享受新农合大病再补偿,大病再补偿将依托新农合信息系统,实行与新农合住院补偿同步结算,“一站式”服务,由即时结报医疗机构先行垫付,区合管中心审核无误后连同住院补偿垫付款一并拨付。

(七)意外伤害住院补偿

1、申请外伤住院补偿均须提供其参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件(加盖经治医院公章),并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》,供新农合经办机构调查备用。

2、对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、在工厂(场)或工地作业时负伤等等),新农合基金不应给予补偿。

3、意外伤害医疗费用区内县级及以上医院10000元以下,区内一类医疗机构5000元以下,且无第三责任人,符合省农合办对意外伤害报销规定的,由医疗机构农合办负责调查受伤原因,签字盖章后按可补偿金额扣除起付线后的50%即时报销。意外伤害医疗费用区内县级及以上医院10000元以上,区内一类医疗机构5000元以上的,医疗机构提交意外伤害补偿申请表到区合管中心进行申报,外地意外伤害住院病例需到区合管中心备案。区合管中心派人调查,并由派驻员、镇街合管办负责人等相关调查人在申请表签字盖章后,经区合管中心审核科初步审核并报中心主任会议审议后由中心主任签批,按可补偿金额扣除起付线后的50%予以补偿。

4、对无责任的意外伤害(如:摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等)、学生校园内意外伤害(出具学校证明)、7周岁以下(含)儿童和70周岁以上(含)老人意外伤害,按普通疾病住院补偿政策执行。

5、对调查后仍无法判定有无责任的意外伤害,其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分,按30%的比例给予补偿,年度封顶2万元,不实行保底补偿。

6、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策执行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

7、非即时结报意外伤害,在兑付意外伤害住院补偿款之前,应将拟补偿者的姓名、年龄、性别、住址、参合证号、受伤时间、地点和详细原因、经治医疗机构、住院医药费用、拟补偿额等情况公示一个月,接受举报。

8、意外伤害首次出院后再住院所发生的费用,其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

八、门诊补偿

门诊补偿分为慢性病门诊补偿、普通门诊补偿和大额普通门诊补偿。

(一)慢性病门诊补偿。

1、常见慢性病门诊补偿起付线为100元(不分户属性),其可补偿费用的补偿比例为60%。年度补偿总额上限为3000元。患者每年年底或下一年度初到各镇街医疗机构进行结报

 常见慢性病包括以下病症:高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、心脏病并发心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进(减退)、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿(类风湿)性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、腰椎间盘突出症、肺结核。

2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线,其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行,实行定期累计结报。

特殊慢性病包括以下病症:再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

3、上述常见慢性病和特殊慢性病(以下合称“慢特病”)的可补偿费用是指针对该病必须(或专用)的药品、检查和治疗项目的费用。区卫生行政部门组织二级以上医院的临床专家对常见慢性病制定“基本治疗方案”和“管理方案”,规定就诊医院级别、可报的药品、检查和治疗项目费用。“慢特病”的鉴定和认定程序严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

(二)普通门诊补偿。

普通门诊费用补偿不设起付线。镇街卫生院及村级卫生室单次门诊费用补偿比例为60%,区级医院单次门诊费用补偿比例为50%,每户年补偿限额以人均50元的标准核定(含一般诊疗费)。家庭成员可相互调剂使用。设定每日门诊补偿次数限额和次补偿限额,每日门诊补偿次数限额为2/天,次补偿限额为25/次(含一般诊疗费补偿额)。区外及区内非定点医疗机构就诊的普通门诊费用不予补偿。

(三)大额普通门诊补偿

对个人在二级以上公立医疗机构普通门诊费用累计达到2000元(即起付线为2000元)以上的,又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的,按可补偿费用的50%的比例给予补偿报销,最高封顶线为3000元。

2014年,以镇、街道办事处为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。

九、其他补偿

(一)住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目,单次(项)特殊检查(治疗)费用按80%计入可补偿费用;单次(项)特殊治疗性的材料费用,国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。

(二)当年出生的新生儿,可随参合父母自动获取参合资格。已提前缴费参合的按同等待遇补偿;未提前缴费参合的按正常的80%补偿;父亲或母亲仅一人参合的,且未提前缴费参合的按正常的50%补偿。自第二年起,按规定缴纳参合费用。

(三)院外检查。患者在区内医院住院,住院期间因缺乏相应检查设备需要到外院检查的,所发生的检查费用纳入当次住院费用,一并按政策规定报销。

(四)院前检查。参合患者在某医院住院,入院前七天内的、该院及上级医院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用一并计算和补偿。

(五)参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%(不设起付线),最高补助额每具大腿假肢提高为1700元,每具小腿假肢提高为800元,参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%

(六)自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院,可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿,补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在办理补偿手续时,区合管中心将在扣除其参加其他类型的国家基本医疗保险制度已补偿部分以后再进行补偿。

十、有关说明

(一)本方案从201411起执行。过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

(二)贵池区新农合大病保险政策将适时按省相关政策要求另行制定。

(三)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%10%5%5%5%。超过规定比例的住院人次的所有费用,由收治医院承担患者的报销待遇。

(四)每参合年度各类补偿时间均截至到次年的331止。超出时间部分不予受理。

(五)本方案由贵池区新型农村合作医疗管理中心负责解释。

 

附:《贵池区新型农村合作医疗定点医疗机构分类、起付线表》

 

 

 

池州市贵池区新型农村合作医疗管理委员会

  2013年12月31

 

 

贵池区新型农村合作医疗定点医疗机构分类、起付线表

牛头山镇卫生院、唐田镇卫生院、牌楼镇卫生院、梅村镇卫生院、棠溪镇卫生院、梅街镇刘街卫生院、梅村镇梅村卫生院、里山街道解放卫生院、秋江街道高脊岭卫生院、秋江街道卫生院、乌沙镇晏塘卫生院、牛头山镇木闸卫生院、墩上街道茅坦卫生院、墩上街道卫生院、梅龙街道卫生院、涓桥镇卫生院、马衙街道卫生院、里山街道卫生院、江口街道卫生院、殷汇中心卫生院、乌沙中心卫生院、梅街中心卫生院、梅龙街道观前中心卫生院(以上镇街卫生院均150元)、殷汇康民医院400元、殷汇秋浦医院400元、梅里博爱医院400元。

池州市中医院570元、贵池区妇保所400元、秋浦街道社区卫生服务中心400元、池阳街道社区卫生服务中心400元、清溪街道社区卫生服务中心400元、杏花村街道社区卫生服务中心400元、清风街道社区卫生服务中心400元、池州市第二人民医院(贵池区医院)770元、贵池区血防站医院600元。

省计生附院500元、九华医院500元、百信医院500元、仁和医院500元、池沪东方医院500元。

池州市人民医院1110元。

 

 

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